Наша КлиникаМедицинские услуги Акции        Новое и актуальное   Сертификаты       
Сотрудничество             СтатьиОтзывы  Вакансии  

 

 

НАУЧНЫЕ РАБОТЫ

 

 

ВСЁ О ГРЫЖЕ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА

 

К.м.н., доцент Чебыкин Андрей Вячеславович

Главный врач Клиники вертеброневрологии (г.Самара)

 

 


Все права авторов размещенных уникальных материалов на данной странице защищены.

Цитирование и использование статьи или её частей допустимо только со ссылкой на данный источник и ее автора.


 

     Разговор о лечении остеохондроза позвоночника начнём с грыжи Шморля. При обнаружении подобной грыжи главной задачей является ее стабилизация. Необходимо сделать так, чтобы грыжа больше не продавливала ткань позвонка. Собственно говоря, организм заботится об этом сам — вокруг грыжи Шморля образуется уплотнение костной ткани, подобное мозоли, — и нам необходимо лишь помочь организму. Для достижения цели лучше всего подходят препараты кальция, которые прекрасно укрепляют кости.

Кроме того, можно рекомендовать пациенту препараты с витамином D и, в частности, рыбий жир. Витамин D способствует тому, чтобы кальций лучше усваивался костями. Также желательно стимулировать кровоснабжение поврежденного участка, трофику, чтобы облегчить доставку организмом «строительных веществ» в поврежденное место. Лучше всего в этих случаях на кровоснабжение влияют массаж и физиотерапевтические процедуры. Ну и конечно, необходимо лечить основное заболевание, приведшее к появлению грыжи Шморля (если только она не возникла вследствие травмы, разумеется).

    

Лечение циркулярной, задней или заднебоковой грыжи

является гораздо более сложной задачей, которая требует ювелирных действий врача. Все методы лечения таких грыж можно разбить на три группы:

  • консервативные методы лечения, проводимые с целью избежать операции на позвоночнике;
  • операция;
  • послеоперационное восстановление организма.

Терапевтическое лечение межпозвонковой грыжи особенно больших размеров является довольно сложной, но отнюдь не безнадежной задачей. И не совсем понятна тактика некоторых врачей, особенно нейрохирургов, которые при выявлении любой грыжи сразу рекомендуют направить пациента на операцию.

Здесь надо учитывать то обстоятельство, что операция на позвоночнике порой приводит к негативным последствиям: иногда осложнения случаются сразу, а иногда спустя время после операции. И, надо заметить, именно отдаленные последствия не учитывают многие нейрохирурги, говоря о низком проценте неудачных операций. Эти больные, скорее всего, попросту не отслеживаются. Но даже удачно проведенная операция на позвоночнике редко проходит совсем бесследно: во-первых, после нее на структурах позвоночника (мышцах, связках и т. д.) образуются рубцы и спайки, а во-вторых, после операции позвоночник в любом случае перестает быть таким единым цельным «механизмом», каким он был до оперативного вмешательства. Поэтому прежде, чем направить пациента на нейрохирургическую операцию, необходимо постараться сделать все возможное, чтобы ее избежать.

 

Очень часто приходится сталкиваться с тем, что пациенты с грыжей межпозвонкового диска и терпимой болью в спине сразу нацелены на операцию – самую крайнюю форму лечения.

Согласно общепринятым показаниям, оперативное лечение проводится при:

1) полной неэффективности всего комплекса консервативного лечения в течение 1 года

2) наличии неустранимого болевого синдрома

3) нарастании неврологического дефицита (нарушение функции тазовых органов, онемение конечностей).

4) при секвестрированной грыжа сопровождающейся стенозом позвоночного канала.

    

Эффективнее всего лечить терапевтическими методами любые клинически незначимые выпячивания диска, и шансы избежать операции в этом случае довольно велики. При выпадении пульпозного ядра, напротив, надежд на успех консервативного лечения намного меньше. Хотя и здесь бывают исключения, и, как ни странно, чаще у пожилых людей — в силу того, что диски с возрастом теряют воду и становятся менее плотными, в наиболее благоприятных случаях выпавшая часть ядра со временем «усыхает» и перестает сдавливать нервные корешки.

     Иногда вообще бывают довольно странные и неожиданные случаи самоизлечения организма (хотя, конечно, не очень часто). И поэтому я советую своим пациентам, даже уже решившимся на операцию, всегда немного с ней потянуть, кроме крайних случаев, когда происходит парализация и нарушение деятельности внутренних органов.

     Ниже расскажем о наиболее эффективных и наиболее распространенных методах консервативного и оперативного лечения грыжи диска и постараемся дать оценку каждому из них, чтобы при необходимости читатели сами могли принимать решение, какой метод использовать, а не просто «вслепую» соглашались с врачебными рекомендациями. Это не значит, что мы призываем всех к самолечению, но пациент имеет право знать, чем и как его лечат, делая осознанный выбор тактики лечения.

 

Консервативные методы лечения межпозвонковых грыж

При возникновении острых болей в области позвоночника врачи должны для начала назначить пациенту нестероидные противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют за счет уменьшения воспаления, отечности в ущемленном нервном корешке и зачастую хорошо устраняют боль. И хотя они не лечат саму грыжу, эти лекарственные средства могут на период лечения существенно облегчить жизнь пациенту, давая возможность отдохнуть от боли и от вызванной болью бессонницы.

 

Противовоспалительные средства относятся к препаратам первого эшелона — то есть с них надо начинать лечение. Однако не рекомендуется использовать «классические» НПВС длительное время: велика вероятность появления побочных эффектов прежде всего со стороны желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем.

 

Миорелаксанты (препараты для расслабления скелетной мускулатуры) устраняют болезненный мышечный спазм и в некоторой степени улучшают кровообращение. За счет этих эффектов иногда немного уменьшается боль. Однако нужно учесть, что миорелаксанты расслабляют все мышцы, и значит, ликвидируя мышечный спазм, они также устраняют и полезное защитное напряжение мышц. Поэтому прием миорелаксантов в некоторых случаях может привести к ухудшению самочувствия.

 

Витамины группы В приносят некоторую пользу. Но определить, когда они помогут и насколько их использование принесет пациенту облегчение, невозможно: эффект от использования витаминов группы В развивается очень медленно и абсолютно непрогнозируем. Классический витамин В1 должен обладать некоторым расслабляющим действием и восстанавливать проведение импульсов в поврежденном нерве, В6 — обладать слабо выраженным мочегонным эффектом и за счет этого снижать отек нервного корешка, В12 — восстанавливать ткань самого нерва. Но это все в теории, на практике, замечено, применение витаминов при грыже межпозвонкового диска очень редко дает быстрый результат, особенно при радикулопатии корешка.

Быстрое облегчение может принести страдающему новокаиновая блокада ущемленного сегмента позвоночника. Удачно сделанная новокаиновая блокада с добавлением кортикостероидных гормонов иногда очень эффективно снимает болезненный спазм мышц в области повреждения, уменьшает отек и воспаление ущемленного нерва. За курс лечения допускается проводить 3—4 новокаиновые блокады, не переставая при этом восстанавливать биомеханику позвоночника, уменьшать размеры грыжевого выпячивания декомпрессионной терапией (вытяжением позвоночника). Нужно понимать, что грыжа межпозвонкового диска от блокады не уменьшается! Неоднократную блокаду одного и того же сегмента позвоночника делать нежелательно, так как частое введение в одно и то же место анестетиков вместе с гормонами может привести к атрофии связок этого отдела позвоночника.

    

Мануальная терапия при лечении межпозвонковых грыж эффективна в тех случаях, когда патологический процесс беспокоит относительно недолго, грыжа сочетается со смещением межпозвонковых суставов и грыжа не имеет кальцификации, секвестрации, гигантских размеров; отсутствует стеноз межпозвонкового канала. Именно этим больным можно попытаться провести сеансы мягкой мануальной терапии в сочетании с постизометрической релаксацией. В случае успеха проведенной мануальной терапии многие пациенты отмечают улучшение самочувствия сразу же после первого сеанса, а последующие процедуры позволяют закрепить и улучшить достигнутое положение. Обязательно в этих случаях корсетирование, приём хондропротекторов. Брать пациента на данную манипуляцию без результатов МРТ недопустимо.

     Хорошие результаты подобного лечения объясняются, видимо, не только тем, что мануальные манипуляции помогают устранить сопутствующие грыже смещения. Удачная репозиция (вправление) межпозвонкового сустава приводит еще и к тому, что происходит рефлекторное расслабление рядом расположенных спазмированных мышц спины и частично восстанавливается нарушенное кровообращение в прилежащем сегменте позвоночника.

Однако хотелось бы предостеречь и врачей, и пациентов от грубых манипуляций и костоправства. Слишком «жесткие» воздействия могут вызвать дальнейший разрыв межпозвонкового диска, усилить спазм околопозвоночных мышц и спровоцировать нарастание отека поврежденных нервных стволов. Все это грозит привести пациента на операционный стол. Поэтому еще раз подчеркиваем: при лечении грыжи межпозвонкового диска допустимы только деликатные воздействия. А в качестве процедуры, предваряющей и облегчающей проведение сеанса мануальной терапии, желательно использовать постизометрическую релаксацию.

 

Постизометрическая релаксация в сочетании с мануальной терапией или сама по себе является одним из лучших консервативных (неоперативных) методов лечения протрузии или грыжи диска. Проведенная грамотным специалистом постизометрическая релаксация позволяет довольно быстро устранить болезненный спазм мышц спины или шеи, и таким образом снизить давление на поврежденный диск и ущемленные нервы. Иногда этого бывает достаточно для того, чтобы значительно улучшить состояние пациента. Однако здесь тоже надо учесть, что неправильное применение метода шарлатанами или неопытными целителями-самоучками может привести к существенному ухудшению самочувствия пострадавшего. Потому дать себя в руки можно только в руки проверенным дипломированным специалистам.

 

Иглорефлексотерапия, проведенная квалифицированным иглорефлексотерапевтом, позволяет немного устранить болезненный мышечный спазм и снизить болевые ощущения, но всё же имеет больше симптоматический эффект.

 

Гирудотерапия (применение медицинских пиявок) — хороший метод лечения грыжи межпозвонкового диска.

Впрыснутые пиявками ферменты улучшают кровообращение и обмен веществ в пораженном сегменте позвоночника, а также способствуют скорейшему восстановлению его поврежденных структур. Важно помнить, что биологически активные вещества, выделяемые пиявками, способны вызвать аллергию, а в крайне редких случаях дают и осложнения, поэтому процедуры необходимо проводить только под контролем врача курсом.

    

Массаж спины или шеи при грыже диска нужно делать с крайней осторожностью, мягко. Чересчур активные действия массажистов при данном заболевании чреваты серьезными осложнениями. В результате силового массажа может произойти резкое ухудшение состояния больного. Грубые действия массажистов могут привести к усилению спазма мышц спины; спазм увеличивает давление на диск и провоцирует дальнейшее «выдавливание» грыжи в просвет спинномозгового канала. Как результат — многократно усиливаются болевые ощущения. И наоборот, если при грыже проводить массаж очень мягко, щадяще, добиваясь лишь ощущения легкого тепла (а не боли!) и расслабления мышц, можно добиться заметного улучшения самочувствия пациента. Курс лечения в этом случае состоит из восьми-десяти процедур. При грыже шейного отдела позвоночника, сопровождающейся болью в руке, или при грыже поясничного отдела, сопровождающейся болью в ноге, необходимо дополнительно выполнять массаж пораженной конечности.

    

Физиотерапевтические процедуры, такие как магнитотерапия, электро- и фонофорез, электромиостимуляция, ультразвук, диадинамические токи дают стойкий лечебный эффект.

 

Вспомогательные ортопедические изделия — шейный воротник Шанца или поясничный корсет (в зависимости от того, в каком отделе позвоночника, шейном или поясничном, - находится грыжа) — обязательно используются в острый период болезни. Специальный воротник при грыже шейного отдела позвоночника позволяет отдохнуть и расслабиться мышцам шеи и за счет этого уменьшает их спазм. Кроме того, фиксируя шею в определенном вытянутом положении, воротник выполняет роль тракционного (вытягивающего) приспособления и позволяет уменьшить давление на поврежденный диск.

В остром периоде болезни воротник Шанца необходимо носить при всех вертикальных статических нагрузках, обязательно снимая на время сна. Полет на самолете даже в период затишья заболевания предполагает использования подушки для путесшествий.

Поясничный корсет при грыже поясничного отдела позвоночника в острой фазе болезни должен применяться в то время, когда пациент находится в вертикальном положении, и сниматься только на время горизонтального отдыха. Корсет позволяет отдохнуть и расслабиться спазмированным мышцам спины, предотвращает нагрузку на диски во время ходьбы, наклонов, подъема тяжести, дисциплинирует пациента с грыжей межпозвонкового диска.

В дальнейшем даже в период ремиссии необходимо обязательно носить корсет во время выполнения физической работы и ношения тяжестей (даже после устранения всех симптомов болезни).

 

Лечебную гимнастику в остром периоде болезни проводить довольно рискованно: упражнениями можно усилить раздражение и отек зажатого нервного корешка. Любые физические нагрузки лучше отложить до того времени, когда будут устранены симптомы сдавления нерва — то есть до того времени, когда полностью уйдет боль из пораженной конечности. Только после этого можно начать потихоньку разрабатывать спину плавными и безболезненными движениями.

 

Вытяжение позвоночника (декомпрессионная терапия, тракция) проводится с помощью тракционного устройства.

     Мы постарались найти пути увеличения эффективности тракционного лечения для больных с грыжами или протрузиями дисков.

     Основной этап лечения был направлен на создание правильного соотношения между позвонками, снижение внутридискового давления путем вытяжения на плоскости с грузами от 5 до 15 кг. Всего на курс использовали 3 – 10 тракций. Для проведения лордозирующего вытяжения применялась специальная лордозирующая укладка и разработанная нами конструкция тазового лифа, способствующая разгибанию поясничного отдела (рацпредложения №619/04, №620/04). Тракционный стол для лордозирования представляет собой неподвижную проксимальную и подвижную дистальную платформы, между которыми при наложении вытяжения формируется диастаз в 15-20см. Пациент на тракционном столе располагался в положении лежа на животе и укладывался таким образом, чтобы ПДС с пролабированным диском  находился на границе платформ. Как следствие, в образовавшемся проеме за счет провисания пораженного ПДС, создавалось лордозирование поясничного отдела позвоночника.

     Изучение биомеханики позвоночника во время проведения вытяжения позволило сделать теоретические выводы о целесообразности лордозирующего вытяжения, при котором благодаря образующемуся рычагу с точками опоры в области суставных отростков создается дополнительная разгрузка передних отделов дисков. В этом случае создается биомеханически обоснованная разность давлений внутри межпозвонкового диска – в передних отделах создается меньшее давление, чем в задних. При этом тракционное усилие вдоль оси позвоночника позволяет избежать возникновение травмирующей перегрузки суставных поверхностей межпозвонковых суставов, исключает перерастяжение их капсул и связок.

     Методика функциональна и хорошо переносится пациентом. На доступную поясничную часть во время вытяжения можно воздействовать мягкой мануальной вибрацией, физиопроцедурами.

 

Покой и самостоятельное вытяжение позвоночника. Рекомендации, предписывавшие при любых приступах болей в спине всегда соблюдать покой, явно устарели — бывают заболевания спины, при которых постельный режим даже противопоказан. «Залёживаться, уходить в болезнь», тем самым увеличивая отечность в пораженном отделе позвоночника, нежелательно. Но все же при остро возникшей межпозвонковой грыже соблюдение щадящего режима является обязательным условием выздоровления. Выходы на улицу и передвижения (в фиксирующих изделиях) в холодное время года должны быть короткими (например, на время проведения лечебных процедур).

На чем лежать. Вопреки распространенному мнению, различные «суперортопедические» матрасы не обладают никакими явными преимуществами перед обычным ровным упругим матрасом. Конечно, если вы спите на бугристом неровном матрасе или продавленном диване – это недопустимо. Ровный упругий матрас обычной одно-двуспальной кровати претензий не вызывает. И не нужно подкладывать никаких фанерных щитов для жесткости. Слишком жёсткая постель ухудшает кровообращение.

И абсолютно неверно — спать без подушки. При этом голова отклоняется вниз, и в течение всей ночи от неудобного положения сдавливаются сосуды и нервы на нижележащей стороне шеи, что приводит к еще большему их ущемлению.

Теперь несколько слов о том, в какой позе лучше спать.

При грыже шейного отдела позвоночника не следует спать на животе, так как длительный разворот головы в этом положении может ухудшить и без того не идеальное самочувствие. При грыжах поясничного и грудного отделов оптимальное положение — лежа на спине с согнутыми ногами; под ноги в этом случае рекомендуется подложить подушку или валик из свернутого одеяла.

 

Оперативное лечение грыжи диска

Как мы уже говорили, в ряде случаев оперативное лечение грыжи диска может приводить к отдаленным негативным последствиям, поэтому мы боремся за здоровье пациента при помощи консервативных методов до тех пор, пока у нас есть шансы вылечить пациента без операции. Но бывают ситуации, когда без оперативного вмешательства нам все же не обойтись. Например, неоспоримым показанием к срочной операции, когда откладывать ее нельзя и промедление преступно, является полная или частичная парализация с нарушением деятельности внутренних органов.

Если, к примеру, у пациента с поясничной грыжей, помимо боли, вдруг существенно нарушилось мочеиспускание и способность опорожнять кишечник, надо срочно обращаться к нейрохирургам и делать операцию. Это обязательное показание к экстренному оперативному лечению межпозвонковой грыжи диска.

Кроме того, существует еще 4 вида «относительно-обязательных» показаний к операции.

 

Вариант первый. В том случае, если в течение шести месяцев от начала терапевтического лечения, несмотря на правильные действия врача и старательное выполнение пациентом всех врачебных предписаний, состояние больного не изменилось в лучшую сторону или ухудшилось, следует признать необходимость операции.

 

Вариант второй. Хирургическое вмешательство необходимо тем пациентам, у которых, несмотря на проводимое лечение, продолжает нарастать слабость мышц по ходу нервного корешка и когда эта слабость нарастает достаточно быстро. В этом случае с операцией лучше не тянуть.

 

Вариант третий. Операция почти наверняка потребуется в том случае, если мы имеем дело с большой секвестрированной грыжей диска, то есть в том случае, если от грыжи оторвался (или почти оторвался) большой кусочек хрящевой ткани. Поскольку вправить такой кусочек (секвестр) не получится, то в случае сильных болей или в случае неврологических нарушений (например, нарастания слабости в мышцах ноги или нарушения чувствительности по ходу нерва) его лучше удалить оперативным путем.

Вариант четвертый. Когда в результате правильного лечения состояние пациента улучшается на какое-то время, но потом неизбежно наступает ухудшение, и так повторяется несколько раз, и если при этом ухудшение каждый раз затрагивает один и тот же отдел позвоночника, один нерв, то рано или поздно все-таки придется думать об операции.

Во всех остальных случаях, с нашей точки зрения, операции можно избежать.

 

Послеоперационные восстановительные мероприятия межпозвонковых грыж

Перечислить в этом разделе все используемые современной медициной восстановительные мероприятия невозможно, просто не хватит объема этой статьи, поэтому остановимся лишь на тех, которые считаются наиболее полезными.

С нашей точки зрения, самым оптимальным является следующий комплекс: массаж, лечебная гимнастика, электромиостимуляция и инъекции хондропротекторов. При этом каждая из процедур выполняет свою особую роль.

Массаж улучшает кровообращение, «размягчает» мышцы, делает их более пластичными, устраняет мышечные «зажимы», повышает силу мышц и их работоспособность.

Электромиостимуляция улучшает проведение нервных импульсов и способность к сокращению восстанавливающихся мышц.

Гимнастика проводится для укрепления «мышечного корсета» и профилактики рецидивов грыжи. При этом обязательно сочетают укрепляющие силовые упражнения с упражнениями для растяжения позвоночника.

Однако внимание! Избегайте упражнений, сильно скручивающих позвоночник, и ни в коем случае не должно быть никакой энергичной, «рывковой» гимнастики! Все упражнения во время послеоперационного периода нужно выполнять крайне медленно, осторожно, постепенно увеличивая объем движений, но не форсируя его увеличение.

При правильном проведении послеоперационных мероприятий больной встает на ноги в срок от одной до четырех недель после операции, а через шесть месяцев, скорее всего, забывает о мучившем его заболевании.


Наша клиникаМедицинские услугиАкцииНовое и актуальноеОтзывыСотрудничествоСтатьи


Клиника вертеброневрологии доктора Чебыкина

443011, Россия, Самарская область, г. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 243, 2 этаж (здание санатория "СТАРТ")

.........................................................................................................................................................................................


Наши партнёры:

Медицинский Университет  "РЕАВИЗ"

Страховая группа "СОГАЗ"

Страховая компания "РОСГОССТРАХ"
Объединенная страховая компания